女性専門クリニック

オンライン診療予約

再診ご希望の方は、クリニックに直接ご連絡ください。

(受付時間:10:00〜14:00 / 15:00〜19:00)

処方の流れ

STEP 1

下記、WEB問診票へ記入

STEP 2

クリニックよりお電話

STEP 3

スタッフによる問診票内容確認

STEP 4

医師による処方・診察

STEP 5

お薬のお届け

※混雑状況によりお電話のお時間に遅れが生じる場合がございます。

※必須項目は必ずご記入ください。

ご希望日時

ご希望の日付と時間を選択してください。

受付可能時間

水〜金曜日
10:00〜14:00
15:00〜19:00
土・日曜日
10:00〜18:00
休診日
月・火曜日

※6月から休診日が月・火曜日に変更となります。

日付を選択してください。

時間を選択してください。

お名前
(漢字)

お名前を漢字で入力してください。

お名前
(ひらがな)

お名前をひらがなで入力してください。

生年月日

生年月日を記入してください。

メールアドレス

メールアドレスを入力してください。

ご希望の診療

ご希望の頭髪治療

ご希望のピル

住所

郵便番号を入力してください。(ハイフンなし)

都道府県を選択してください。

市区町村を入力してください。

その他の住所・建物名を入力してください。

処方の発送先

配送先住所

郵便番号を入力してください。(ハイフンなし)

都道府県を選択してください。

市区町村を入力してください。

その他の住所・建物名を入力してください。

宅急便センターコード

ヤマトの営業所コードを入力してください。

宅急便センターコードを調べる

営業所名

センターコード

電話番号

ご連絡のつく連絡先を入力下さい。

処方の発送元名

女性頭髪について

次のどの部位が気になりますか?

いつ頃から気になり始めましたか?

「2年以上前」と答えた方は何歳ごろから気になり始めましたか?

歳頃

発毛治療をしたことがありますか?

「はい」と答えた方は治療内容を記入してください

頭髪について該当する項目にチェックしてください。

「その他」を選択した方は治療内容を記入してください

現在、医師の診療を受けていますか?

「はい」と答えた方は病名を記入してください

服用中のお薬・サプリメントがありますか?

「はい」と答えた方はお薬・サプリメントを記入してください

現在、妊娠していますか?

「はい」と答えた方は妊娠週数を記入してください

妊娠 第

1年以内の挙児希望はありますか?

現在、授乳中ですか?

今までにかかった病気、けが、手術はありますか?

「はい」と答えた方は病名/手術名を記入してください

アルコールは飲まれますか?

「はい」と答えた方は以下を記入してください

種類

量(1回)

ml

頻度

低用量ピルについて

下記に該当される方への御処方はリスクを考慮しお断りさせていただいております。

  • 1日15本以上タバコを吸われる35歳以上の方

  • 授乳中の方

  • 40歳以上の方

  • 前兆のある片頭痛をお持ちの方

ご希望の治療は?

直近の生理日を教えてください

開始:
終了:

生理周期を教えてください

生理周期とは生理開始日から次回の生理開始日までの日数のことを指します。

日周期

不正出血がありますか?

現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか?

現在、授乳中ですか?

タバコを吸いますか?

「はい」と答えた方は喫煙本数を回答してください

BMI30以上ですか?

BMIの計算方法:
体重(kg) ÷ 身長(m) ÷ 身長(m)

例)身長160㎝で体重50kgの場合
50 ÷ 1.6 ÷ 1.6 = 19.5
BMI 19.5

激しい頭痛や片頭痛、目がかすむことがありますか?

「はい」と答えた方は目がチカチカするなどの前兆はありますか?

次の項目で該当する症状がありますか?

現在治療中の病気、過去にかかった病気はありますか?

「はい」と答えた方は病名を記入してください

現在、服用しているお薬やサプリメントがありますか?

「はい」と答えた方は名称を記入してください

今までにピルの服用経験がありますか?

「はい」と答えた方はピルの名称を記入してください

今までに薬を使用してアレルギー症状が現れたことがありますか?

「はい」と答えた方は薬名を記入してください

生理日変更ピルについて

直近の生理日は?

開始:
終了:

イベントの日はいつですか?

開始:
終了:

生理周期を教えてください

生理周期とは生理開始日から次回の生理開始日までの日数のことを指します。

日周期

不正出血がありますか?

現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか?

現在、授乳中ですか?

現在治療中の病気、過去にかかった病気はありますか?

「はい」と答えた方は病名を記入してください

現在、服用しているお薬やサプリメントがありますか?

「はい」と答えた方は名称を記入してください

今までにピルの服用経験がありますか?

「はい」と答えた方はピル名を記入してください

今までに薬を使用してアレルギー症状が現れたことがありますか?

「はい」と答えた方は薬名を記入してください

アフターピルについて

避妊に失敗した日時は?

時頃

直近の生理日を教えてください

開始:
終了:

生理周期を教えてください

生理周期とは生理開始日から次回の生理開始日までの日数のことを指します。

日周期

不正出血がありますか?

現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか?

現在、授乳中ですか?

現在治療中の病気、過去にかかった病気はありますか?

「はい」と答えた方は病名を記入してください

現在、服用しているお薬やサプリメントがありますか?

「はい」と答えた方は名称を記入してください

今までにピルの服用経験がありますか?

「はい」と答えた方はピル名を記入してください

今までに薬を使用してアレルギー症状が現れたことがありますか?

「はい」と答えた方は薬名を記入してください

その他確認事項

以下の項目に同意していただく必要があります。

下記のご本人様確認書類のうち1種類をお手元にご用意ください。
オンライン診療時、ご本人様確認をさせていただきます。

  • 運転免許証

  • 健康保険証

  • マイナンバーカード

プライバシーポリシー

1.基本理念

イースト駅前クリニック (以下、当クリニック)は当クリニックが運営するウェブサイト(以下、当サイト)上で患者様から提供された個人情報を尊重し、患者様の個人情報の取り扱いに際しては適切な管理をおこなうとともに、外部への流出防止に努めています。 また外部からの不正なアクセス、または紛失・破壊・改ざんなどの危険に対しては、適切且つ合理的なレベルの安全対策をおこない、患者様の個人情報の保護に努めています。 当クリニックが保有する個人情報に関して適用される法令、規範を遵守するとともに各項における取り組みを適宜見直し、改善していきます。

2.収集と利用目的について

当クリニックのサイト上でのサービスのうち、来院予約をご利用いただくために必要な範囲で、メールアドレス、お名前、住所、生年月日などの個人情報を登録していただきます。

3.管理について

患者様から収集させていただいた個人情報は、当クリニックによって適切、かつ厳重に管理し、患者様の個人情報への不正なアクセスや情報の紛失、破壊、改ざん及び遺漏等が起きぬよう、予防ならびに安全策を講じます。

4.個人情報の第三者への提供について

当サイトは、利用者の個人情報を利用者の同意なしに第三者に開示することはありません。ただし、以下の場合はのぞきます。 • 患者様の同意があった場合 • 裁判所や警察などの公的機関から、法律に基づく正式な照会要請を受けた場合 • 個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合 患者様にサービスを提供する目的で、当クリニックからの委託を受けた会社が情報を必要とする場合(ただしこれらの会社も、個人情報を目的の限度を超えて利用することはできません)

5.個人情報の開示・修正・削除について

ご提供いただいた個人情報は、ご本人様から下記の要請を受けた場合、速やかに対応いたします。 • 提供いただいた情報の内容確認 • 修正・更新・削除 • 個人情報の利用に関する同意の撤回

6.利用について

当サイトが入手した患者様の個人情報は、下記の目的のため利用させていただくことがあります。 • ダイレクトメールの配信 • プレゼント・イベントの告知・キャンペーンの告知 クリニックに関する情報等の告知 また、契約による義務付けの方法等により、利用者からの漏えい・再提供の防止などを図ります。

7.問い合わせ窓口について

個人情報に関するお問い合わせ窓口は下記の通りです。 メールでのお問い合わせ:info-womens@eastcl.com

8.リンクについて

当サイトへのリンクは、個人、企業を問わず自由といたします。ただし、当クリニックが不適切と判断した場合には、リンク不可とさせていただく場合もございます。

9.クッキーについて

クッキー(Cookie)とは、ウェブサイトがブラウザを通じて、利用者のコンピュータに一時的に書き込む小さなテキストファイルです。 クッキーを利用することで、利用者の訪問回数や最後にウェブサイトを訪れた日時などを記録しておくことができ、ウェブ利用をより有益なものにできます。 クッキーは業界の標準となっており、多くのサイトで、利用者に有益な機能を提供する目的で利用されています。クッキーにより、利用者の使用するコンピュータは特定されますが、利用者個人の身元を特定できるわけではありません。

当クリニックによるクッキーの利用

当クリニックは、以下のような場合にクッキーを使用することがあります。 ウェブサイトの利用者数を計るために使用する場合があります。 利用者ごとにカスタマイズされたサービスを提供する場合に、クッキーを使用することがあります。 広告掲載にもクッキーを使用することがあります。

10.アクセスログについて

当サイトでは、アクセスされた方の情報をアクセスログという形で記録しています。アクセスログには、アクセスされた方のアクセス日時、ドメイン名やIPアドレス、使用されているブラウザの種類、などが含まれますが、個人を特定できる情報は含まれません。 アクセスログは利用状況に関する統計分析のために活用され、それ以外の目的で利用されることはありません。

オンライン診療は初診の方のみの受付です。
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再診ご希望の方は、恐れ入りますが直接クリニックにご連絡ください。

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